Špecifiká a obmedzenia zdravotníckych budov

Úvod

Moderná nemocnica nie je len komplexom rôznych sivobielych budov. V tomto prípade ju možno prirovnať k živému organizmu, ktorý sa neustále vyvíja a rozvíja, alebo naopak trpí a zaniká. Zložitosť zdravotníckeho zariadenia si môžeme predstaviť ako organizmus so srdcom, ktoré neustále bije bez ohľadu na deň či noc. Má tepny, ktoré zásobujú nemocnicu energiou a materiálmi a rozvádzajú ich po celom areáli. Má chrbticu, ktorá slúži ako komunikačná trasa pre pacientov a zamestnancov. Má jednotlivé orgány, pričom každý z nich má svoj vlastný účel, umiestnenie a prepojenie s ostatnými.

Keďže je veľmi náročné vytvoriť skutočne kvalitnú projektovú dokumentáciu pre tieto typy stavieb, je nevyhnutné zapojiť množstvo skúsených odborníkov a veľký tím spolupracovníkov, nielen z radov projektantov.

V doterajšej histórii navrhovania zdravotníckych zariadení sa najčastejšie stretávame s týmito typmi úloh:

■ postupná modernizácia alebo rekonštrukcia areálu nemocnice za jej nepretržitej prevádzky;

■ návrh rozvojovej koncepcie, generelu alebo urbanisticko-štrukturálneho plánu nemocnice;

■ výstavba nových dominantných pavilónov, ktoré výrazne ovplyvnia prevádzku celého komplexu;

■ modernizácia, rekonštrukcia alebo rozšírenie pavilónu či krídla budovy počas zachovania prevádzky celého areálu;

■ modernizácia alebo rekonštrukcia oddelenia pri zachovaní prevádzky pavilónu.

Špecifiká zdravotníckych budov

Zdravotnícke budovy patria medzi najzložitejšie typy projektov. Či už ide o splnenie stavebných požiadaviek, organizačné usporiadanie, alebo zabezpečenie kontinuity a prepojenia jednotlivých oddelení a väzieb. Nemusí pritom ísť len o celé nemocničné oddelenia alebo zdravotnícke centrá. Aj relatívne malé objekty, ako napríklad lekárne, musia spĺňať prísne hygienické požiadavky na čisté priestory. Aj menšie stavebné zásahy alebo čiastočné rekonštrukcie objektov s obrazovou diagnostickou technikou môžu mať veľmi špecifické stavebné a technické požiadavky.

Na zdravotnícke budovy sa uplatňuje odlišný prístup než napríklad pri výstavbe obchodných centier, ktoré sú navrhované predovšetkým s cieľom uspokojiť potreby zákazníkov a nájomcov. Líšia sa aj od administratívnych a priemyselných budov, ktorých cieľom je vytvoriť efektívne prostredie pre prácu a výrobu. Výrazné rozdiely existujú aj v porovnaní s bytovými stavbami, občianskou vybavenosťou a športovými zariadeniami.

Požiadavky na zdravotnícke zariadenia odrážajú záujmy investora, ktorý do nich vkladá značné finančné prostriedky, budúceho prevádzkovateľa a odborného personálu, ktorý v nich bude vykonávať náročnú a kvalifikovanú prácu a potrebuje na ňu vhodné podmienky. Zohľadňujú sa aj potreby pacientov, ktorí prichádzajú do nemocnice v období osobnej záťaže a ktorých liečbu ovplyvňuje nielen odborná starostlivosť, ale aj kvalita prostredia, v ktorom je poskytovaná.

Životnosť zdravotníckych budov

Životnosť budov je navrhovaná približne na obdobie päťdesiat až sto rokov. Zdravotnícke zariadenia sa často nachádzajú v historických, niekedy aj stáročných objektoch, avšak technologické vybavenie využívajúce moderné metódy a súvisiaci rozvoj medicínskej vedy sa menia každých niekoľko rokov.

Nemožno pritom opomenúť požiadavky na efektívnosť výstavby, ekonomiku prevádzky a správne uplatnenie princípov „zelenej“ legislatívy s cieľom znižovania prevádzkových nákladov, spotreby energie a environmentálnych dopadov prevádzky.

Právne predpisy

Požiadavky na stavebné a technické riešenie zdravotníckych budov sú definované vo vyhláškach vydávaných Ministerstvom zdravotníctva. Právne predpisy však nezaostávajú za vývojom len čiastočne – hoci sa často menia, ako celok sú neúplné a nereflektujú zložitosť celého systému procesov, tokov a špecifického prostredia jednotlivých pracovísk.

Pri príprave projektu sú preto rozhodujúcimi faktormi predovšetkým skúsenosti a kvalitná komunikácia medzi projektantmi, investormi, zamestnancami a zástupcami hygienických orgánov.

Projektový tím

Spolupráca na projektoch zdravotníckych stavieb je dlhodobý proces, na ktorom sa podieľa množstvo partnerov, ktorí musia vytvoriť funkčný tím. Patria sem investor, zdravotnícky personál, technický personál, architekt, projektant, zhotoviteľ, technológ, projektant vzduchotechniky vrátane napríklad projektanta medicinálnych plynov a v neposlednom rade aj orgány štátnej správy.

Nestačí, aby sa všetci zúčastnení dohodli iba počas fázy plánovania, ale musia uvažovať aj dlhodobo. Nemali by riešiť iba okamžité investičné náklady, ale zároveň zohľadňovať budúce prevádzkové náklady. V takýchto prípadoch poskytuje významný priestor na zlepšenie komunikácie medzi všetkými účastníkmi využitie BIM.

BIM zvyšuje dostupnosť informácií pre rozhodovanie a zlepšuje kontrolu nad stavebnými procesmi. Zároveň šetrí čas a obmedzuje opakované zmeny počas prípravy projektovej dokumentácie. Dokumentácia obsahuje konkrétne výrobky, nielen ich všeobecné špecifikácie. Po výbere výrobku sa overuje, či spĺňa potrebné požiadavky. BIM tak prispieva k znižovaniu nákladov na výstavbu aj prevádzku budovy.

Rozvojový plán

Pre úspešný projekt je nevyhnutná aj jasná koncepcia rozvoja zdravotníctva z hľadiska priestoru a času na príslušných úrovniach – zastúpených Ministerstvom financií, Ministerstvom zdravotníctva, jednotlivými regiónmi, nemocnicami a zdravotnými poisťovňami.

Ďalším faktorom je predpokladaný vývoj jednotlivých odborov zdravotníctva a zdravotníckych technológií a z toho vyplývajúce požiadavky investora. Je žiaduce, aby zriaďovatelia mali koncepčný plán súčasného stavu a návrhu udržateľného rozvoja nemocníc.

Plánovanie nových projektov by sa následne stalo systematickejším a zohľadňovalo by ekonomické aj odborné aspekty výstavby nových a rekonštrukcie existujúcich zdravotníckych zariadení.

Obmedzujúce faktory pri výstavbe zdravotníckych zariadení

Rozvoj projektov zdravotníckych stavieb obmedzujú najmä tieto faktory:

■ Obmedzené finančné zdroje. Z tohto dôvodu sa s niekoľkými výnimkami (napríklad Zlín) v súčasnosti neplánuje výstavba úplne nových nemocničných komplexov, ale skôr postupná rekonštrukcia a rozširovanie existujúcich areálov.

■ Výraznou komplikáciou je často obmedzený priestor v existujúcich nemocničných areáloch. Nie je dostatok voľného miesta na výstavbu nových pavilónov, demolácie sú nákladné, a preto sa opravy a stavebné práce musia vykonávať počas prevádzky areálu, čo nepriaznivo ovplyvňuje poskytovanie zdravotnej starostlivosti.

■ Modernizácia počas prevádzky je vždy nepríjemná pre pacientov, najmä pre hospitalizovaných. Zároveň si vyžaduje značnú mieru tolerancie zo strany zdravotníckeho personálu a prevádzkových zamestnancov.

■ Často ide o verejné zákazky, pri ktorých je akákoľvek zmena zadania počas prípravy projektu alebo samotnej výstavby v praxi neprípustná, aj keď by mohla byť pre projekt prospešná.

Vo všeobecnosti možno povedať, že návrh nového zdravotníckeho zariadenia alebo rozvoj existujúceho areálu je vždy súborom činností založených predovšetkým na územnom pláne sídla, genereli nemocnice, samotnom zariadení ako celku a jeho špecializácii.

Prvým krokom je definovanie a charakteristika riešeného územia, určenie limitov využitia územia a ochranných pásiem v danom priestore. Dôležitú úlohu zohráva aj história zariadenia, skladba jednotlivých pracovísk, ich vzájomné prepojenie, stav jednotlivých budov a prevádzok, ako aj vyhodnotenie existujúcich programov a plánov.

Vyhodnotenie koncepcie

Pred predložením konkrétneho návrhu je potrebné vyhodnotiť a spracovať koncepciu prevádzkových väzieb a posúdiť ich účelnosť a efektívnosť. Dôležité je zhodnotiť technický stav existujúceho stavebného fondu a vytvoriť prehľad o jeho súčasnej kapacite.

Rovnako nevyhnutné je nezanedbať vykonanie komplexného prieskumu, na základe ktorého sa identifikujú nedostatky, rozsah budúceho riešenia a navrhne sa jeho etapizácia. Toto hodnotenie by sa malo zamerať predovšetkým na samotnú prevádzku zdravotnej starostlivosti a prípadnú prípravu nových zdravotníckych pracovníkov a lekárov.

Súčasťou hodnotenia musia byť aj dopravné a komunikačné riešenia, hospodárske zázemie a samotný stavebný proces. Pozornosť treba venovať aj zachovaniu historických pamiatok v rámci areálu, spolupráci so širším kontextom okolitého územia a začleneniu koncepcie zelene. Nemožno opomenúť ani vplyv zdravotníckych budov na životné prostredie, a to počas výstavby aj počas ich prevádzky.

Nasleduje analýza technickej infraštruktúry, pri ktorej je potrebné riešiť ekonomické súvislosti. Ďalšou prioritou je zabezpečenie dodávky všetkých potrebných médií a energií. Je potrebné dbať na vhodné napojenie budov na vonkajšiu dopravnú infraštruktúru. Rovnako dôležitá je vnútroareálová doprava a jej prepojenia.

Všetky tieto aspekty sa následne stávajú predmetom urbanistickej koncepcie a prevádzkového riešenia areálu, známeho ako generel nemocnice. Následne možno pristúpiť k návrhu jednotlivých objektov alebo prípadne k organizácii architektonických súťaží či verejných obstarávaní na určenie ich výslednej podoby.

Úloha architekta

Pri zdravotníckych zariadeniach, možno ešte viac než pri iných typológiách stavieb, by mala byť projektová dokumentácia vypracovávaná v neustálej spolupráci s architektom. Počas jednotlivých fáz projektu je potrebné zohľadňovať jeho zmeny a vývoj, ktoré sa následne prejavujú vo vonkajšom vzhľade aj vo vnútornom usporiadaní budovy.

Nie je možné predpokladať, že architekt vytvorí objemovú štúdiu so základným priestorovým usporiadaním pôdorysov a fasád, odovzdá ju projektantovi a ďalej už do procesu nezasahuje. Táto architektonická štúdia sa premieňa na konkrétnu podobu na základe dialógu so zodpovednými zdravotníckymi pracovníkmi, požiadaviek na technické riešenie budovy, obvodový plášť a ďalších faktorov.

Je preto nevyhnutné, aby sa architekt zúčastňoval celého procesu a ďalej rozvíjal navrhované riešenie.

Zdravotnícke budovy majú dlhú životnosť a ich obstaranie aj prevádzka sú finančne náročné, preto si vyžadujú inteligentné a flexibilné riešenia. Výsledné dielo by preto malo byť spoločným výsledkom práce architekta a projektanta a ich účasť počas celej prípravy projektu aj realizácie stavby by mala byť zohľadnená aj v odmeňovaní.

Konštrukčné riešenie zdravotníckych budov a použité materiály

Zdravotnícke zariadenia musia byť flexibilné, aby sa mohli jednoduchšie prispôsobovať zmenám prevádzkových podmienok, hygienickým požiadavkám, organizácii práce, medicínsko-technickému vývoju a meniacim sa štandardom kvality.

Vzhľadom na dlhú životnosť zdravotníckych budov a vysokú pravdepodobnosť budúcich rekonštrukcií sa pri nosných systémoch často využíva skeletový systém stĺp – strop s veľkými rozpätiami.

Stavebné materiály používané v zdravotníckych zariadeniach musia spĺňať množstvo požiadaviek. Okrem kvality sa na ne kladú vysoké nároky z hľadiska hygieny a zdravotnej bezpečnosti, požiarnej odolnosti, akustiky a v neposlednom rade aj estetického pôsobenia.

Dopravné toky v areáli a bezkolízny pohyb

V rámci prípravy projektu je nevyhnutné detailne spracovať prevádzkové aspekty a zabezpečiť budúci bezkolízny pohyb osôb aj materiálu. Preto je žiaduce od začiatku dôkladne preveriť návrh a prevádzkové riešenie vertikálnych komunikačných trás jednotlivých pavilónov, ich napojenie na oddelenia na jednotlivých podlažiach a prípadne aj ich prepojenie prostredníctvom komunikačných koridorov s okolitými budovami v areáli (nadzemné, podzemné alebo vonkajšie pozemné prepojenia).

Dopravné toky v zdravotníckom zariadení sú veľmi zložité a je nevyhnutné venovať pozornosť každému z nich. Ide najmä o pohyb ambulantných pacientov, návštevníkov a zamestnancov. Je potrebné zohľadniť prepravu ležiacich pacientov – urgentnú aj bežnú – ako aj stravovanie, zásobovaciu logistiku a odpadové hospodárstvo. Súčasťou návrhu musí byť aj zaistenie bezpečnosti personálu, lekárov a návštevníkov.

Pri práci na takýchto komplexných projektoch je zrejmé, že úspešné zvládnutie úlohy nie je možné bez podrobného poznania konkrétneho miesta a úzkej spolupráce nielen s lekármi, ale aj s technickým personálom nemocnice. Platí to najmä preto, že každé zariadenie má svoje špecifické vlastnosti, historicky vytvorené zvyklosti a priestorové obmedzenia.

Pracoviská so špecifickými stavebnými požiadavkami

Medzi pracoviská so špecifickými konštrukčnými požiadavkami patria najmä zobrazovacie pracoviská, ako sú rádiológia, nukleárna medicína a radiačná onkológia. Tieto pracoviská si vyžadujú osobitné stavebné a technické riešenia.

Ide predovšetkým o ochranu osôb pred röntgenovým a gama žiarením. Bežným riešením je systém železobetónových stien s vhodne dimenzovanými plošnými prvkami, doplnený o špeciálne prefabrikované systémy s príslušnými parametrami odolnosti proti prenikaniu ionizujúceho žiarenia tak, aby boli chránené priestory dostatočne tienené pred jeho účinkami.

Ďalej je potrebné zohľadniť požiadavky na napojenie technológií s vysokými nárokmi na chladenie a elektrický príkon, ako aj požiadavky na bezpečnostné nízkonapäťové a komunikačné systémy. V tejto oblasti je mimoriadne dôležité myslieť aj na dopravné trasy potrebné na inštaláciu a budúcu výmenu neustále sa vyvíjajúcej zdravotníckej techniky.

Technické zariadenie budov

Systémy technického zariadenia budov v zdravotníckych zariadeniach sú oveľa zložitejšie než pri iných objektoch podobnej veľkosti. Okrem štandardných prvkov, ako sú vzduchotechnika, vodoinštalácie, chladenie a vykurovanie, ako aj energetické hospodárstvo vrátane záložného zdroja energie, sa často vyžaduje aj úprava vody a rozvod medicinálnych plynov.

Špecifické požiadavky sa kladú na elektrické inštalácie, uzemnenie a nízkonapäťové systémy. Návrh výrazne ovplyvňujú požiadavky požiarnej bezpečnosti a hygienické požiadavky na čisté priestory.

Pri projektoch zdravotníckych stavieb sa výrazne uplatňuje 3D projektovanie. Spoločnosť OBERMEYER HELIKA a.s. využíva softvér Revit, ktorý umožňuje detailné plánovanie všetkých priestorov až do najmenších podrobností. Na základe tohto konceptu sa následne vytvára 3D model budovy, ktorý pomáha pri priestorovom usporiadaní a uľahčuje koordináciu všetkých plánovaných inštalácií.

Rekonštrukcia existujúcich zariadení alebo výstavba novej nemocnice

Rozhodnutie, či modernizovať existujúce zdravotnícke zariadenie alebo postaviť úplne novú nemocnicu, nie je pre zriaďovateľov jednoduché. Ovplyvňuje ho množstvo zložitých ekonomických a organizačných faktorov.

Prvá možnosť: rekonštrukcia

Modernizáciu a opravy existujúcich zdravotníckych zariadení zvyčajne vyvoláva nevyhovujúci stav technického vybavenia. Už dlhší čas je možné pozorovať snahu alebo tlak zo strany prevádzkovateľov či zriaďovateľov na zvyšovanie štandardov pre pacientov. Dôležitým dôvodom sú aj prevádzkové požiadavky zdravotníckeho zariadenia.

Výhodou rekonštrukcie existujúceho objektu je možnosť zvoliť rozsah stavebných prác podľa výšky dostupných investičných prostriedkov. Nevýhody sú však zrejmé: zastaraná a neaktualizovaná projektová dokumentácia existujúceho objektu, často iba odhadovaný stav technických zariadení a vybavenia, nepredvídateľné sekundárne vplyvy, dočasné opatrenia na zachovanie prevádzky a podobne.

Je dôležité, aby každá dokončená etapa vytvorila funkčný prevádzkový celok a aby každá ďalšia etapa nezasahovala negatívne do prevádzky a plynulo nadväzovala na predchádzajúcu. V praxi to však často nebýva splnené, čo vedie k dodatočným investíciám potrebným na zabezpečenie etapizácie.

Nová výstavba: ak je k dispozícii voľný pozemok

Nová výstavba sa javí ako jednoduchšie riešenie a umožňuje prispôsobiť objekt aktuálnym potrebám prevádzky, plne rešpektujúc kvalitatívne a technické štandardy aj trendy vo vývoji stavebníctva. Nevznikajú nepríjemné kompromisy spôsobené nedostatkom priestoru.

Nová výstavba však vyžaduje vhodný pozemok, ktorého získanie býva často komplikované. Často je potrebné aj odstránenie starých nevyhovujúcich objektov, v ktorých sa pritom môžu nachádzať prevádzky, pre ktoré je nutné zabezpečiť dočasné náhradné priestory.

Rozdiely medzi verejnými a súkromnými zákazkami

Hlavným rozdielom medzi verejnými zákazkami a investíciami súkromných investorov je požiadavka súkromných investorov na 3D projektovanie. Pri verejných zákazkách sa tento prístup síce v budúcnosti očakáva, v súčasnosti však ešte nie je bežnou požiadavkou.

Pri verejných investíciách preto nie je možné počas prípravy projektu komunikovať so zhotoviteľom prostredníctvom 3D modelu. Problematické je aj prijímanie významných zmien v parametroch projektu počas verejného obstarávania, ktoré často znamenajú potrebu začať proces nanovo. Aj menšie zmeny sa komplikovane presadzujú najmä vzhľadom na väzbu na proces obstarávania a pravidlá dotačných programov.

Súkromná investícia umožňuje riešiť zásadné zmeny priebežne, nielen počas prípravy projektu, ale aj počas výstavby. Projekt je modelovaný a zároveň prebieha komunikácia so zhotoviteľmi, ktorí okamžite zapracovávajú požiadavky do výroby a realizácie. Spätná väzba umožňuje operatívne riešenie problémov online.

Proces prípravy a prerokovania projektu je však v oboch prípadoch podobný, rovnako ako požiadavky na kvalitu projektu a samotnú realizáciu stavby.

Príkladom takéhoto riešenia je plánovaná výstavba nového krídla Nemocnica Pelhřimov a rekonštrukcia budovy Waltr v Medicentre. Ďalším významným projektom, na ktorom spoločnosť OBERMEYER HELIKA a.s. dlhodobo pracovala, je rekonštrukcia detského oddelenia Fakultná nemocnica Motol. Spoločnosť sa na tomto projekte podieľala kontinuálne v rokoch 2003 až 2018. Táto modernizácia patrila a stále patrí medzi najväčšie zdravotnícke stavebné projekty v Českej republike z hľadiska rozsahu.

Význam zdravotníckych zariadení v súvislosti s pandémiou

Rovnako ako vo všetkých krajinách sveta bola pandémia COVID-19 mimoriadnou skúškou pre celý zdravotnícky systém a súvisiacu logistiku v Českej republike. Vo všeobecnosti možno povedať, že český zdravotnícky systém touto jarnou skúškou prešiel.

Relatívne priaznivá ekonomická situácia v predchádzajúcich rokoch umožnila väčšie investície do zdravotníctva. Z hľadiska stavebníctva pokračovala v Českej republike postupná rekonštrukcia nemocničných areálov aj výstavba nových oddelení. Začala sa tiež príprava ďalších investícií.

Treba však poznamenať, že tento stav neplatí pre všetky české nemocnice a všetky regióny. Naďalej existuje výrazná potreba modernejších nemocníc a polikliník. Hoci dlhodobá transformácia českého zdravotníctva priniesla viacero čiastkových úspechov, je potrebné pokračovať v investíciách do modernizácie zdravotníckych kapacít.

Rekonštrukcia a dostavba existujúcich budov zostane aj v budúcnosti významnou a dôležitou úlohou pre architektov a projektantov.

Publikované v časopise Stavebnictví 31. augusta 2020

Vizualizácie: Nemocnica Pelhřimov